18.- Estrategias ventilatorias de Weaning

Abril 2015

18.- Estrategias ventilatorias de Weaning

 

Dra Ximena Alegría Palazon

 

 

Guía de manejo:

• Cómo elegir un adecuado setting ventilatorio durante SIMV

• Cómo elegir un adecuado modo ventilatorio

• Beneficios de ciertos Modos Ventilatorios

• Precauciones con ciertos Modos Ventilatorios

• Sugerencias de manejo al inicio del SOR y durante weaning

• Medidas coadyuvantes farmacológicas

   

1. Setting ventilatorio:

 

PIM

• Usar PIM necesario para expandir adecuadamente el tórax

• El nivel de PIM debe ser acorde a un VCe:

  • de 4-7 mi x k en Prematuros

  • de 5-8 mi x k en RNT

• Así podemos evitar volutrauma y atelectrauma

PEEP

• Usar PEEP "adecuado" que aumente la CRF

• Permite adecuado reclutamiento alveolar

• No discrimina zona sana de zona dañada

• Precaución con valores altos !

Flujo:

• En gral usar 8 lt x min ( rango 6-10)

• No recomendable > a 10 lt x min: riesgo volutrauma y barotrauma

• No recomendable < a 5 lt por min: riesgo atelectrauma

 

Ti:

• En paciente Agudo usar Ti cortos porque la Constante de tiempo ( Ct) es más baja.

  • Ej.     EMH Ti 0-,3 - 0,35         

  • Ct = D X R

  • La distensibilidad está disminuída en EMH

• En paciente crónico usar Ti más largos porque la constante de tiempo es más alta

  • Ej. En DBP Ti 0,4 - 0,55 (0.6)

  • Ct = D x R

  • La R está muy aumentada en DBP moderada a severa

 

Te :

•  Necesita ser más largo que el Ti debido a un incremento de la Resistencia de la vía aérea durante la espiración

 

Beneficios usando Estrategia de volumen:

• <  duración de VM

• < Riesgo de HIV severa

• < Riesgo de Neumotórax

• < Eventos hipoxémicos

• > Estabilidad de Volumen corriente

• > Estabilidad de gases

• < Muerte y/o DBP

 

Precaución ventilación usando estrategia de volumen:

• Al inicio del SDR   (por aumento de la Paw)

• Durante la administración de surfactante  (por aumento mantenido de PIM)

 

Beneficios PSV:         SIMV + PSV

• El uso de PSV permite disminuir el WOB

• Aumenta la eficiencia de la respiración espontánea

• Aumenta la Ventilación minuto

• Acelera el retiro de VM

• Mejora la sincronía tóraco- abdominal

• Es bien tolerado en RNMBPN

Precauciones:

• Al inicio del SDR. ( RN agudo)

• En manejo del RN con DBP ( RN crónico)

• Durante el weaning próximo a retiro de VM

 

1.-  Al inicio precaución con :

• Todos los modos que asisten cada respiración

  • AC +VG

  • PSV+VG

  • AC PSV

• Riesgo de atrapamiento aéreo si FR del paciente es muy elevada

• Riesgo de aumento de Paw ( durante el paso de surfactante con AC+VG y Modo SIMV+VG vs SIMV)

• Poner atención en la FR del paciente, si usa un modo que asiste cada respiración

• Calcular el tiempo de ciclo respiratorio mecánico :

  • 60 segundos   /   FR mecánica*

  • * En modos que asisten cada respiración equivale a la FR del paciente que alcanza nivel de gatillado

• Los modos que asisten cada respiración del RN hiperagudo con FR altas ( en gral > 80 x min) , son riesgo de atrapamiento aéreo por acortamiento del Te.

 

2.-  En RN crónico con DBP:

• En RN crónico FR > 70-75 dado su Constante de tiempo (Ti largos) podría ser riesgo de atrapamiento aéreo

• Poner atención en FR del paciente

• Calcular Tiempo de ciclo

3. Precauciones durante weaning previo a retiro de VM

• Todas las estrategias que asocian VG:

  • SIMV+VG

  • PSV+VG

  • AC+VG

• Ej. Si elije el modo :  SIMV + VG

  • Se fija VG OBJETIVO

  • Se visualiza en pantalla la presión que requiere el VM para entregar ese VG

  • Chequeo permanente niveles de PIM

• Si se cumple que la PIM requerida por el VM :

  • PIM es < 10 - 12 cm de H20 en RN < 1 kg PIM es < 12 -15 cm de H20 en RN > 1 Kg

  • Suspender el VG, para evitar efecto de CPAP endotraqueal ( WOB aumenta).

  • Pasar a una breve ventilación en SIMV, con FR mínima de 20 x min e intentar extubar para paso a ventilación nasal.

   

Recomendaciones en base a evidencia:

• Fase aguda recomendable :

  • RN ≥ 1000 g usar     4 - 4.5 ml x kg inicial

  • RN <  1000 g usar 4.5 - 5.0 ml x kg inicial

  • < 1000 g se agrega 1 ml x kg extra por sensor de flujo)

• Fase crónica recomendable :

  • 5,5 - 8 ml/kg ( 10 -12 ml x kg se ha requerido en casos de DBP severa y excepcionales)

  • Los volúmenes más elevados en pacientes crónicos o en vías de cronicidad, se deben a aumento del espacio muerto y crecim. de vía aérea. Además reduce eventos hipóxicos en RN con DBP.

   

Se recomienda 4 modos de weaning:

• SIMV+VG ( Babylog, ciclado por tiempo)

• PSV + VG ( Ba,bylog ,ciclado por flujo)

• AC + VG ( Babylog, ciclado por tiempo)

• SIMV+ PSV ( AVEA)

 

Antes de decidir setting ventilatorio recordar 4 puntos clave

• Es un RN Agudo o crónico ? (Ti y VG)

• Peso es > 1000 g ó < 1000 g   (Sensor flujo, VG)

• Medir la FR del RN (importante al usar Modos asistidos)

• Calcular el tiempo de ciclo ventilatorio (relación  l:E)

Criterios de Extubación:

• FR mínima de 20 x min para mantener gases adecuados a niveles de hipercapnia permisiva.

• FiO2

  • ≤  0.3

  • Pero en RN en vías de cronicidad con una Fi02 < 0.4 podría intentarse un retiro del ventilador para pasar a ventilación no invasiva, de preferencia ventilación nasal.

  • Para mantener una saturación de 02 = 90-95 % en RN prematuros y 92 - 95 % en RNT.

• PIM :

  • Bajo 20 cm de H20 en RNT

  • ≤   15 cm de H20 en prematuros, que permita movilizar un VC adecuado a su peso y condición basal.

• PEEP

  • 4 cm de H20 previo a retiro

  • No está recomendado previo a retiro del ventilador mecánico, el uso de CPAP endotraqueal, ya que esto aumenta el trabajo respiratorio en neonatos.

• Terapia farmacológica coadyuvante en el RN prematuro con SDR:

  • Uso de metilxantinas (ver detalles en guía correspondiente).

  • Uso de dexametasona en pacientes con intubación prolongada ( mayor a 7 días) previo a extubar, recomendado usar sólo 3 dosis bajas de O, 1 mg x kg dosis.

Estrategias ventilatorias de weaning

 

Conclusiones:

• Elegir setting y modo según momento SOR y patología de base Estrategias por volumen y PSV tienen varios efectos benéficos Recordar las precauciones con ciertos modos ventilatorios al inicio y durante el weaning  

• No olvidar el uso de Cafeína como terapia asociada

• No olvidar el uso de 3 dosis bajas de dexametasona previo a extubar, sólo en RN con antecedentes de intubación prolongada, definido por más de 7 días.

 

Bibliografía

1. Alegría Ximena . Pediatric Pulmonology 2006 ; 41:759

2. Kezler Martin , NeoreviewVol 7 N° 5, 2006

3. Kezler Martin , Clin Perinatol 34; 107-116 , e4, 2007

4. Reyes Zenaida , Pediatrics 2006; 118 : 1409 -1417

5. Davis Peter, Neonatology 2011

6. Davis Peter , Cochrane database

7. Davis Peter , Arch Dis Chil 2011